Pretendemos en este artículo explicar la situación en que se encuentra actualmente la malaria en el mundo. Comenzaremos exponiendo los aspectos más relevantes de la «Estrategia técnica mundial contra la malaria 2016-2030», documento publicado en 2015 por la Organización Mundial de la Salud que aporta visión de conjunto. Seguiremos con un resumen de los datos más significativos disponibles en el «Informe sobre la malaria en el mundo 2019», publicado también por la OMS, en el que se expone la situación de la enfermedad a finales de 2018, y terminaremos hablando sobre la vacuna antipalúdica.
La malaria, también llamada paludismo, es una enfermedad producida por un parásito del género Plasmodium cuyo ciclo vital es muy complejo. Es transmitida por mosquitos anopheles inicialmente sanos que se infectan al picar a personas enfermas. Hay cinco especies de Plasmodium que causan malaria. Plasmodium Falciparum es responsable de más del 99 % de los casos que se producen en África, mientras que en América predomina Plasmodium Vivax.
En el año 2011 se creó el Comité Asesor en Políticas de Paludismo con el fin de que aportase a la OMS un asesoramiento independiente. Este comité recomendó redactar un documento titulado «Estrategia técnica mundial contra la malaria 2016-2030» (ETMM), que se publicó en 2015, y en el que se señalan cuatro problemas fundamentales para luchar contra esta enfermedad, y que son:
1) La falta de una financiación «sólida, previsible y constante», problema que la ETMM considera, en palabras textuales, como «el peor de todos».
2) La resistencia del parásito causante de la malaria a los fármacos, así como la de los mosquitos a los insecticidas.
3) La presencia de personas infectadas asintomáticas, que constituyen reservorios del parásito donde se infectan los mosquitos transmisores de la enfermedad.
4) La ineficacia de los sistemas de salud, principalmente en los siguientes aspectos:
- Por carencia de recursos humanos y técnicos.
- Por dificultades en la cadena de suministros.
- Por falta de vigilancia epidemiológica.
- Por falta de acceso de la población en riesgo a los servicios de salud.
- Por la presencia de una medicina privada desconocedora de cómo evolucionan la prevención, el diagnóstico y los tratamientos del paludismo.
La ETMM señala también los siguientes objetivos para el período 2016-2030:
1) Reducir las tasas de mortalidad por malaria en todo el mundo (respecto a las de 2015) en un 40 % para 2020, en un 75 % para 2025 y en un 90 % para 2030.
2) Reducir la incidencia de la malaria en todo el mundo (respecto a la de 2015) en un 40 % para 2020, en un 75 % para 2025 y en un 90 % para 2030. (La «incidencia» es el número de casos nuevos de una enfermedad que se producen a lo largo de un cierto período de tiempo, en este caso un año).
3) Respecto a los países en los que había transmisión de la malaria en 2015, eliminar la enfermedad en 10 de ellos para 2020, en 20 para 2025 y en 35 para 2030.
4) Mantener libres de malaria a los países que ya no padecen la enfermedad.
La ETMM explica que la forma de actuar frente a la malaria depende de las circunstancias de cada territorio. Cuando la incidencia de la enfermedad es muy grande hay que aplicar los tres grandes elementos ya sabidos: prevención de las picaduras del mosquito, diagnóstico y tratamiento de los enfermos, y tratamientos preventivos a personas especialmente sensibles (mujeres embarazadas y niños, grupos ambos a los que se debe proporcionar tratamiento antes de que lleguen a contraer la malaria). Con ésto se puede conseguir una reducción espectacular en el número de casos. Después, la estrategia debe añadir una vigilancia epidemiológica que permita la detección y seguimiento de cada nuevo caso, sin descartar la detección activa en algunos tipos de poblaciones de riesgo. Una vez eliminada la transmisión, la vigilancia debe ser permanente, e incluso debe haber una «vigilancia de la vigilancia» junto con una buena información a los médicos de base sobre la evolución de las cosas.
Un problema añadido cuando se ha logrado esa primera gran reducción de casos es que la relativa inmunidad de la población (adquirida a causa del constante contacto con la enfermedad) va desapareciendo, con lo que aumenta la población susceptible de enfermar y, lógicamente, el número de casos.
El cambio climático añadirá componentes nuevos a la lucha contra la malaria. Las zonas montañosas tropicales, densamente pobladas, se verán especialmente afectadas.
La ETMM considera que para alcanzar los objetivos previstos el gasto anual mundial en la lucha contra la malaria tendrá que ascender a 6.400 millones de dólares en 2020, a 7.700 en 2025 y a 8.700 en 2030. Además serán necesarios en torno a 650 millones de dólares anuales para investigación, necesaria para poner a disposición de la sociedad elementos innovadores tanto en la lucha antivectorial (contra los mosquitos transmisores), como en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención. Según la OMS, en los próximos años cabe esperar importantes avances en todos los aspectos de la lucha contra la enfermedad.
Será también importante una reglamentación fuerte que coloque bajo una misma normativa a todos los sectores implicados en la sanidad (públicos y privados, formales e informales, asistenciales, farmacéuticos, de distribución…).
Datos que aporta el «Informe 2019» de la OMS
Los casos nuevos anuales de malaria en todo el mundo fueron 251 millones en el año 2010, bajaron hasta 217 millones en 2014, y a partir de ese momento volvieron a subir para alcanzar la cifra de 228 millones en 2018.
La evolución en la región africana de la OMS es parecida: 218 millones de casos el año 2010 descendiendo hasta 197 millones en 2014, momento desde el cual el número de casos vuelve a crecer hasta alcanzar la cifra de 213 millones en 2018.
Del total de casos del año 2018, el 93 % ocurrieron en la región africana de la OMS. De ellos, el 25 % se dieron en Nigeria, el 12 % en la República Democrática del Congo y el 5 % en Uganda. Un 4 % cada uno tuvieron Costa de Marfil, Mozambique y Níger. Estos seis países reúnen la mitad de todos los casos de malaria del mundo.
Conviene recordar que Marruecos, Túnez, Libia, Egipto, Sudán, Yibuti y Somalia no forman parte de la Región Africana de la Organización Mundial de la Salud. Aunque los cuatro primeros países están libres de malaria, no lo están Sudán, Yibuti y Somalia.
En el año 2010, a nivel mundial, el número de casos por cada mil habitantes en situación de riesgo fue de 72. Esta cifra bajó a 57 en el año 2014, momento desde el que se mantiene sin cambios. Si nos ceñimos a la región africana de la OMS, esta cifra ha evolucionado desde 294 casos por cada mil habitantes en situación de riesgo en 2010, hasta 229 en 2018, observándose también un cierto estancamiento en la reducción de esta cifra desde 2014.
Respecto al número de fallecidos a nivel mundial, en 2010 fueron 585.000, en 2014 bajaron a 463.000 y siguieron bajando hasta 405.000 en 2018. En la región africana de la OMS las cifras fueron de 533.000 fallecidos en 2010, 428.000 en 2014 y 380.000 en 2018, en un continuo descenso que, sin embargo, se ralentiza desde 2014. En conjunto, y ésto es muy importante, el 67 % de los muertos son niños menores de cinco años.
Podemos ver que desde 2014 el número total de casos ha aumentado y el número de casos por cada mil habitantes en riesgo se ha estancado. Simultáneamente, el número de fallecidos ha seguido reduciéndose aunque de forma más lenta. Se trata de una evolución difícil de valorar.
Vamos ahora a comparar algunas de estas cifras con los objetivos que marcó la «Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria», según la cual, en el período 2015-2020, el número mundial de casos anuales debería reducirse «por lo menos en un 40 %» (palabras textuales) y el número también mundial de muertes en otro tanto. Según las tablas de datos del «Informe 2019», el número total de casos de malaria en 2015 fue de 219 millones, y de 228 en 2020. Es decir, lejos de reducirse, aumentó en un 4 %. Respecto a los fallecimientos, ascendieron a 446.000 en todo el mundo en 2015 y a 405.000 en 2018, siendo por tanto la reducción de un 9,2 %. Estamos muy, pero que muy lejos de las expectativas marcadas en la ETMM.
Otro de los objetivos de la ETMM era eliminar la malaria, para 2020, en al menos 10 países de los que sufrían la enfermedad en 2015. Este objetivo sí parece que se va a conseguir, ya que hay 21 países que reúnen condiciones razonables para conseguirlo, aunque sólo cuatro de ellos son africanos: Argelia, Sudáfrica, Botsuana y Eswatini (antes Suazilandia). El grueso de África queda lejos de formar parte de este logro.
En el año 2018 se invirtieron en la lucha contra la malaria 2.700 millones de dólares, 500 millones menos que el año 2017, muy distantes de los 5.000 millones que la Estrategia Técnica Mundial para la Malaria preveía necesitar para 2018. De esos 2.700 millones, 1.000 fueron aportados por EEUU, 300 los puso Reino Unido y 900 los aportaron los países afectados (600 millones a través de sus Planes Nacionales contra la malaria y el resto mediante servicios prestados por su sistema de salud). Otros trescientos millones fueron aportados por otros países.
En investigación, en 2018 se emplearon 663 millones de dólares, parte de los cuales sirvieron para el desarrollo de medicamentos capaces de curar la malaria con una dosis única, que ya se encuentran en fase de ensayo.
El uso para dormir de mosquiteros tratados con insecticida aumentó considerablemente desde 2010 hasta 2015. Desde entonces su uso se ha estancado, resultando que actualmente sólo el 50 % de la población en riesgo los usa.
El rociado de las paredes de la vivienda con insecticidas residuales está en disminución y hoy se sitúa a nivel mundial en el 2 % de las viviendas afectadas.
El tratamiento antipalúdico preventivo para mujeres embarazadas en situación de riesgo, que en 2010 no se daba, alcanzó en 2018 a un tercio de las mujeres que lo necesitaban. Consiste en al menos tres dosis de sulfadoxina-pirimetamina que se dan a las mujeres aprovechando las visitas médicas prenatales. El tratamiento resulta útil tanto a la mujer como al futuro bebé, ya que el paludismo provoca hasta 800.000 nacimientos de niños con poco peso.
También se utiliza un tratamiento preventivo estacional en niños, que se aplicó en 2018 a 19 millones de niños en el Sahel, quedando sin tratamiento otros 12 millones por falta de fondos.
Es muy importante que los niños con fiebre acudan a un centro médico donde se pueda diagnosticar si sufren o no malaria. Hoy sólo la mitad de los niños con fiebre reciben asistencia médica temprana. La OMS considera que los niños menores de cinco años deben tratarse de forma integrada contra la malaria, la neumonía y las diarreas, y que ésto debe hacerse desde la medicina de base y desde centros comunitarios. Recordemos que el 67 % de los muertos por paludismo en el mundo son niños menores de cinco años.
La resistencia del parásito causante de la malaria a los fármacos se está resolviendo, por ahora, de forma satisfactoria recurriendo a diversas variantes de terapias combinadas con artemisinina. La OMS estudia las combinaciones de fármacos más convenientes para cada territorio e informa de ello a los sistemas de salud, cuestión que resulta fundamental en el tratamiento de la enfermedad. La resistencia de los mosquitos a los insecticidas también es una cuestión en estudio, y sus resultados figuran en una base de datos mundial.
Se están investigando unas treinta vacunas contra la malaria. La que se está probando en estos momentos en África es la RTS,S/AS01 (RTS,S), que actúa contra Plasmodium Falciparum, causante de la mayoría de los casos de malaria en África, pero resulta inútil contra Plasmodium Vivax, principal causante de la enfermedad en América.
La RTS,S tiene ya una larga historia. Su ensayo clínico de fase tres se realizó durante cinco años, entre 2009 y 2015, sobre un total de 15.000 niños de Burkina Faso, Gabón, Ghana, Kenia, Malawi, Mozambique y Tanzania. Se aplicó a niños de dos grupos de edades: a bebés de entre 8 y 12 semanas, y a niños de entre 5 y 17 meses. Para el primer grupo, la conclusión fue que no resultaba apropiado usar la vacuna. Para el segundo grupo (5-17 meses) los resultados fueron mucho mejores y se resumen en lo que vamos a explicar a continuación. Es necesario aplicar cuatro dosis de la vacuna a cada niño. Las tres primeras deben darse con un espaciamiento de un mes entre ellas y dentro del intervalo de edad del niño de 5-9 meses. La cuarta dosis debe darse entre 15 y 18 meses después de la tercera. Realizado un seguimiento durante cuatro años de los niños vacunados resulta que la protección obtenida es del 39 % contra la malaria en su conjunto y del 31’5 % contra la malaria grave. En el ensayo hubo grupos a los que se les aportaron sólo tres dosis y grupos a los que se les dio también la cuarta, quedando muy claro que es fundamental aportar las cuatro dosis.
A la vista de estos resultados, el pasado año 2019 comenzó un programa piloto en Malawi, Ghana y Kenia en el que se espera vacunar a unos 350.000 niños al año, y con el que la OMS pretende evaluar definitivamente la vacuna. Hasta ahora la OMS no recomienda usar la vacuna más allá del programa piloto, y advierte de que su protección es parcial y de que todas las medidas en marcha relativas a prevención, diagnóstico y tratamiento deben continuar. Se estima el costo de cada dosis en unos cinco dólares.
En Abril de 2015, en un ciclo de conferencias del Seminario de Investigación para la Paz de Zaragoza, tuve ocasión de asistir a un coloquio con R. Vilasanjuan, experto del Instituto de Salud Global de Barcelona, organización implicada en los trabajos sobre esta vacuna. Nos explicó que, haciendo un buen uso de ella, se podrían salvar unas 300.000 vidas al año, pero que esas mismas vidas se podían salvar de forma mucho más sencilla y barata mediante prevención y tratamientos, por lo que la vacuna, dijo, se probará pero no llegará a usarse de forma generalizada. Parece que la situación no ha cambiado mucho desde entonces.
La Organización Mundial de la Salud, en la ya citada «Estrategia técnica mundial contra la malaria 2016-2030» dice que «la malaria se puede prevenir y tratar, a pesar de lo cual sigue ejerciendo efectos devastadores en la salud y el modo de vida de las personas en todo el mundo». Amparo Cuesta, en el Cuaderno de Fundación Sur de Noviembre-Diciembre de 2010 titulado «Sida y tuberculosis en África Subsahariana», nos dice que «se dispone de medicamentos y estrategias de lucha eficaces para reducir de una manera espectacular las muertes y los sufrimientos causados por las enfermedades infecciosas».
¿Os imagináis que tuviésemos los remedios contra el COVID-19 y no los utilizásemos? Pues eso es lo que está ocurriendo con la malaria y con otras muchas enfermedades.
Alguna vez me han preguntado que qué opino sobre la OMS. Pienso que es imprescindible, que hace un trabajo fantástico y que si no hace más cosas es porque no le dejamos. Y todo ello me parece evidente. Seguro que hay mucho que mejorar, pero sin destruir nada, y ahí es donde creo que hay que estar, en el posibilismo, que es (como decía Buero Vallejo) donde están todos los que han hecho algo en este mundo. Trump ha sacado a EEUU de la OMS y Bolsonaro amenaza con retirar a Brasil. Lo único que cabe decir es que no saben lo que hacen.
Este artículo está basado en los siguientes documentos:
1) Organización Mundial de la Salud. «Estrategia técnica mundial contra la malaria 2016-2030», publicado en 2015. Disponible en español en https://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241564991/es/.
2) Organización Mundial de la Salud. «Informe sobre la malaria en el mundo 2019», disponible en https://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2019/en/ Está en inglés, pero en las páginas XXII-XL dispone de un apartado titulado «This year’s report at a glance (Este informe de un vistrazo)» en el que ofrece un resumen en tres idiomas: inglés, francés y español.
3) Amparo Cuesta, 2010. «Sida y tuberculosis en África Subsahariana». Cuadernos de Fundación Sur, Noviembre-Diciembre 2010, Vol XXIV, nº 6. Disponible en https://cidafucm.es/wp-content/uploads/SPIP/pdf/Cuaderno_NOVIEMBRE-DICIEMBRE_2010_Sida_y_otras.pdf.
4) Organización Mundial de la Salud. Enero de 2016. «Note de synthèse: position de l’OMS à propos du vaccin antipaludique – janvier 2016». Relevé épidémiologique hebdomadaire, nº 4, 2016, 91, páginas 33–52. Disponible en https://www.who.int/wer/2016/WER9104.pdf?ua=1
5) Organización Mundial de la Salud. Marzo 2020. «Questions et réponses sur le programme de mise en oeuvre de la vaccination antipaludique (MVIP)». Disponible en https://www.who.int/malaria/media/malaria-vaccine-implementation-qa/fr/
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José Antonio Barra Martínez
