Evolución del cólera en el mundo desde el año 2000 hasta abril de 2023

La bacteria Vibrio Cholerae, causante del cólera, se trasmite a través de los residuos fecales contaminando aguas y alimentos que, al ser ingeridos, provocan la enfermedad. Su reservorio original se encuentra en el delta del Ganges, territorio prácticamente horizontal donde confluyen gran parte de las aguas que el monzón del subcontinente indio descarga en la cordillera del Himalaya, lo que nos puede dar una idea de la enorme complejidad ecológica de esta zona del mundo.

Actualmente estamos sufriendo la séptima pandemia de cólera, que dura ya más de sesenta años: comenzó en 1961 en Asia, pasó a África en 1971 y en 1991, después de cien años de ausencia, alcanzó América Latina, adonde llegó en pescado contaminado por el agua sucia de las bodegas de los barcos.

El cólera (1) es una enfermedad propia de entornos de miseria en los que hay un acceso limitado al agua potable, los saneamientos, la higiene y los servicios de salud básicos. Ataca desproporcionadamente a los más pobres y se considera un indicador de desigualdad, injusticia y falta de desarrollo social. Según la OMS, 1.400 millones de personas están expuestas a la enfermedad, produciéndose cada año entre 1,3 y 4 millones de casos y entre 21.000 y 143.000 fallecimientos. Se estima que la mitad, tanto de casos como de fallecimientos, corresponden a niños menores de 5 años.

De las personas infectadas, el 80 % no presentan síntomas, el 16 % los tienen leves o moderados y el 4 % sufren la enfermedad de forma muy grave pudiendo morir en cuestión de horas. Cuando no hay tratamientos inmediatos, la mortalidad entre los pacientes graves puede alcanzar el 50 %. Tras la ingestión de agua o alimentos contaminados, los síntomas tardan en aparecer entre unas horas y cinco días. El hecho de que el tiempo de incubación pueda reducirse a algunas horas, hace que las epidemias sean explosivas y que resulte fundamental la eficacia de los sistemas de alerta. Los enfermos asintomáticos transmiten la enfermedad ya que la bacteria del cólera está presente en sus heces hasta diez días después de la infección.

El tratamiento, que debe administrarse de forma urgente, consiste en rehidratación, ya sea oral mediante sobres SRO (Sales de Rehidratación Oral) en los casos leves, ya sea por vía intravenosa en los graves, en los que, además, hay que incluir antibióticos. Resulta conveniente añadir en el tratamiento para niños menores de cinco años un suplemento de zinc. Los sobres SRO standard de la OMS se disuelven en un litro de agua, siendo necesarios hasta seis sobres para el primer día de tratamiento de un enfermo con síntomas moderados. En las zonas con riesgo de cólera es imprescindible que los SRO estén disponibles a nivel comunitario y se usen correctamente, que haya puntos de salud abiertos las 24 horas capaces de aportar, llegado el caso, hidratación intravenosa inmediata, y que los niños reciban de forma exclusiva lactancia materna sin ingerir ningún otro tipo de alimento, ni siquiera agua, hasta los seis meses. Todo esto, junto con la implicación de las comunidades afectadas, puede reducir la mortalidad a menos del 1 % de los contagiados.

La solución definitiva, sin embargo, pasa por un adecuado acceso de toda la población al agua potable, al saneamiento (servicios de desagües) y a una higiene adecuada, conjunto al que la OMS llama WaSH (Water, Sanitation and Hygiene) siendo, por tanto, necesaria una intervención multisectorial que supera el ámbito estrictamente sanitario. La falta de saneamientos facilita la transmisión de enfermedades como el cólera, la disentería, la fiebre tifoidea, las lombrices intestinales o la poliomielitis. 1.700 millones de personas no disponen de letrinas y hasta 2.000 millones usan agua contaminada con heces (2).

Se dispone de tres vacunas contra el cólera. Dukoral se suele usar con viajeros. Las otras dos, (Shanchol, fabricada por Sanofi en India, y Euvichol-Plus, fabricada por Eubiologics en Corea del Sur), son la misma vacuna preparada por dos fabricantes distintos y ambas se usan en vacunaciones masivas. Se pueden aplicar a personas mayores de un año, siendo necesarias dos dosis que deben inyectarse con un intervalo mínimo de dos semanas y con las que se obtiene protección de dos a tres años. Si se administra una única dosis se logra protección sólo para unos seis meses.

En 2013, la OMS, con el apoyo de GAVI, creó un stock de Vacunas Anticoléricas Orales (VCO) con las que atender tres tipos de situaciones: reacción ante epidemias, crisis humanitarias con alto riesgo de aparición de cólera y atención continuada a zonas endémicas.

En 2018 se suministraron casi 18 millones de dosis, en 2019 se llegó a los 24 millones y en 2020 a los 13. En 2021 se recibieron peticiones por un total de 35 millones de dosis, aunque se suministraron sólo 26,7 millones (3).

En un estudio realizado en la India en 2017 se señaló que el precio de una dosis de VCO es de 1,85 dólares, al que hay que añadir otros 0,49 dólares de gastos generales de vacunación. Así pues, para que una dosis de VCO llegase a una persona fueron necesarios 2,34 dólares (4, p. 494). Y eso teniendo en cuenta que se trata de una vacuna oral, fácil por tanto de administrar, y que, aunque no puede congelarse, es bastante termoestable.

En octubre de 2022, ante el gran número de casos de cólera existentes a nivel mundial, la OMS decidió reducir a una las dos dosis que habitualmente se administran de la vacuna (5). Esa única dosis protege durante unos seis meses, por lo que resulta útil en el control inmediato y urgente de epidemias, pero no aporta la protección a medio plazo (dos o tres años) que se consigue con las dos dosis. Por otro lado, Sanofi, el fabricante hindú de la vacuna contra el cólera, hace ya dos años que anunció que dejará de producirla en 2023, aunque transferirá su tecnología a la sudafricana Biovac que podría estar en condiciones de comercializarla en 2027 (6, p.25). Es de esperar, por tanto, que la escasez de vacunas se acentúe. La OMS también indica que hay una escasez mundial de Sobres de Rehidratación Oral y de kits para el tratamiento del cólera (7, p. 14). Los kits están pensados para atender a 100 personas y son diferentes según su destino: laboratorio, tratamiento comunitario, tratamiento central, logística…

Conviene recordar que las vacunas anticoléricas no son la solución para erradicar la enfermedad, son un simple puente que ayuda a paliar la situación mientras se logra el acceso al ya citado WaSH, que es la verdadera solución.

Respecto a la evolución del cólera en lo que va de siglo hay que tener en cuenta que los casos que se comunican de forma oficial (lo recuerda continuamente la propia OMS) son muy inferiores a los reales, por varias razones. Primero, porque según el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) el cólera no es una enfermedad de declaración obligatoria. Segundo, por la propia idiosincrasia de la enfermedad, que invita a ocultarla. Tercero, por el gran número de casos asintomáticos. Y cuarto, por la falta de puntos donde se diagnostique o, dicho de otra manera, por la falta de acceso de los pobres al sistema sanitario. Sabido esto, a partir de ahora las cifras que vamos a dar se refieren siempre a los datos oficialmente comunicados a la OMS, aquejados de subcomunicación.

A partir del año 2000 (fig. 1) y durante la primera década de este siglo, se produjo un auge continuado del número de casos de cólera en el mundo que culminó con la epidemia de Haití de finales de 2010, ocurrida tras el terremoto de dicho año (8).

El año 2017 (9) el cólera repuntó de forma brutal. Por primera vez en la historia, un país, Yemen, declaró más de un millón de casos en un solo año. Pero incluso excluyendo Yemen, el año 2017 sufrió un 45 % más de casos y un 33 % más de fallecidos por cólera que el 2016, debido a las epidemias que sufrieron 34 países, las más graves en la República Democrática del Congo, Nigeria, Sudán del Sur y Somalia. África, que venía mejorando su situación respecto al cólera, tuvo ese año epidemias en 14 países y superó el número de casos de 2011.

Aun así, si excluimos las grandes epidemias de Haití (2010-2019) y de Yemen (desde 2017 hasta hoy), podemos observar una mejoría de la situación en el resto del mundo (fig. 1) que se va a ver bruscamente interrumpida a mediados de 2021.

Veamos lo que dice la OMS en un reciente comunicado de febrero de 2023 (10):

“Desde mediados de 2021, el mundo se enfrenta a un agudo repunte de la séptima pandemia de cólera, caracterizado por el número, la magnitud y la concurrencia de múltiples brotes, la propagación a zonas que llevaban decenios libres de cólera y unas tasas de mortalidad alarmantemente altas. En 2021, 23 países notificaron brotes de cólera, principalmente en las regiones de África y del Mediterráneo Oriental. Esta tendencia prosiguió en 2022, cuando 30 países de cinco de las seis regiones de la OMS notificaron casos o brotes de cólera. De estos países, 14 no habían notificado casos de cólera en 2021, incluidos países donde la enfermedad no era endémica (Líbano y Siria) o que llevaban más de tres años sin notificar casos (Haití y la República Dominicana), mientras que la mayoría del resto de países notificaron un número de casos y una tasa de letalidad superiores a las cifras de años anteriores.

A 1 de febrero de 2023, al menos 18 países siguen notificando casos de cólera. Dado que, de acuerdo con los patrones de estacionalidad, grandes partes del mundo se encuentran actualmente en un período de transmisión baja o interepidémica, este número podría aumentar en los próximos meses.

/…/ Sobre la base de la situación actual, en particular: 1) el creciente número de brotes y la expansión geográfica; 2) el complejo contexto humanitario, en el que conviven muchas crisis; 3) el riesgo continuo de propagación, y 4) la falta de vacunas y una capacidad de respuesta limitada (suministros, recursos humanos), el riesgo a nivel mundial se evalúa como muy alto, (el resaltado es de la OMS) y el cólera sigue siendo una amenaza mundial para la salud pública y un indicador de inequidad y de falta de desarrollo social.”

Respecto a la relación entre Covid y cólera, la OMS nos explica:

“Se ignora en qué medida la covid 19 ha tenido una incidencia sobre las capacidades de lucha contra el cólera a escala mundial, pero probablemente ha contribuido de forma determinante a la aparición y amplitud de las epidemias de cólera observadas en la segunda mitad de 2021, incluso en países que llevaban décadas sin sufrir la enfermedad”(11).

Efectivamente, a lo largo de 2021 (11), excluido Yemen (cuya situación empezaba a mejorar enmascarando la realidad mundial), se observa un aumento del 68 % en el número de casos de cólera declarados en todo el mundo. En África, después de tres años de mejoría sostenida, se declaran en 21 países casi tantos casos como en 2017 y se alcanza una tasa de mortalidad del 2,9 %, casi el doble que la de 2020, que fue del 1,6 % y el triple de lo que es esperable en epidemias de cólera bien atendidas, donde debería ser inferior al 1 %.

Para 2022 aún no disponemos de los datos definitivos, pero sí de algunos informes parciales. La región OMS del Mediterráneo Oriental (fig.2) está experimentando un auge del cólera (12) habiendo declarado epidemias a finales de 2022 Afganistán, Irán, Iraq, Líbano, Pakistán, Somalia, Siria y Yemen, sumando más de un millón de casos sospechosos, ya sean de cólera o de diarrea acuosa aguda. Afganistán, Pakistán, Somalia y Yemen son endémicos, es decir, han sufrido epidemias los años anteriores y la bacteria causante está presente en ellos. Irak no había declarado casos desde 2017, lo que supone un gran paso atrás. Siria y Líbano llevaban varias décadas libres de la enfermedad y ahora vuelven a sufrirla. Detrás de todo esto, convirtiendo la pobreza en miseria y desestructurando unos sistemas de salud ya de por sí muy débiles, se encuentran la guerra, las crisis económicas, los movimientos masivos de población, las inundaciones (Pakistán) o las sequías (Afganistán y Somalia). Se da, además, la circunstancia de que los niños menores de cinco años están resultando más afectados de lo habitual, situándose en torno al 25 % en Yemen y Líbano, alcanzando el 55 % en Afganistán y llegando al 65 % en Somalia. El Grupo Mundial de Trabajo para el Control del Cólera tiene en marcha en la región planes nacionales para la erradicación del cólera en Afganistán, Yibuti, Irak, Irán, Pakistán, Somalia, Sudán, Siria y Yemen.

Figura 2

La Región Africana de la OMS (fig. 3) estuvo declarando, durante la primera mitad de 2022, en torno a mil casos de cólera semanales, pero a partir de la semana 30 comenzó un aumento sostenido hasta mediados de marzo de 2023, cuando se alcanzó la cifra de 10.000 casos semanales. La última semana de marzo, finalmente, supone una reducción de casos hasta 6.000 que esperamos sigan descendiendo (13).

Figura 3

Las tasas de mortalidad (número de fallecidos por cada cien personas que han contraído la enfermedad) venían disminuyendo hasta 2020 incluso en períodos en que los casos de cólera aumentaban (fig. 4), lo que indica que la sociedad tiene recursos para paliar los efectos de las epidemias (disminuyendo la tasa de mortalidad), pero no actúa debidamente sobre sus causas. Desde 2021, además, repunta de nuevo la tasa de mortalidad, un gran paso atrás que sugiere muchas preguntas: ¿deterioro de los sistemas de salud de base o del acceso a ellos?, ¿desbordamiento de recursos, tal vez incluso desinterés en su producción?, ¿relajación de la gestión?…

Figura 4

En América, Haití vuelve a ser víctima del cólera. Este país, uno de los lugares más complejos de la Tierra desde el punto de vista geodinámico, sufrió en enero de 2010 un terremoto de grado 7 que causó 230.000 muertos y daños materiales por un valor superior al de su Producto Interior Bruto (14). En el mes de octubre de ese mismo año apareció el cólera, que hasta 2019 provocó 800.000 casos y 10.000 muertes. A principios del pasado mes de octubre de 2022, después de tres años sin casos, Haití volvió a sufrir la enfermedad. Las vacunas no empezaron a llegar hasta la segunda quincena de diciembre, al parecer por la dramática situación de inseguridad que vive el país (15), sumido en el caos, con escasez de combustible y controlado por pandillas. Hasta finales de febrero de 2023, según la Organización Panamericana de la Salud, se han producido 33.500 casos y 594 fallecidos. Hay también declarados 88 casos, aunque sin fallecidos, en la vecina República Dominicana (16).

Jean Bertrand Aristide, el sacerdote salesiano que fuera presidente de Haití y que llenó de esperanza tantos corazones, decía: “Tout moun se moun” (todos somos seres humanos). ¿Por qué fracasaste, Aristide? ¿Haití, qué han hecho contigo?

José Antonio Barra Martínez
jbarra22@yahoo.es

Reconocimientos: Los gráficos y figuras han sido elaborados con Open Office. Luis Moliner Oliveros ha realizado la revisión de estilo de este artículo.

Referencias bibliográficas:

17. Los datos empleados en la elaboración de gráficos proceden de la Organización Mundial de la Salud y están disponibles en https://worldhealthorg.shinyapps.io/page10cholera_data/

[CIDAF-UCM]