Las políticas internacionales son responsables del debilitamiento de los sistemas de salud.
En el transcurso de los tres últimos decenios, las políticas internacionales de salud y de ayuda a África han sido desastrosas para la distribución de los cuidados sanitarios y el acceso universal a la atención sanitaria. Las políticas internacionales de salud han desembocado en una atención cara, para los ricos, y en servicios fragmentados e ineficaces para los pobres. El resultado es que amplios segmentos de la población siguen padeciendo sufrimientos y empobrecimiento.
Una mirada a la historia de la ayuda internacional a la salud puede ayudarnos a comprender lo que sucede hoy. En los años 1950-1960, las políticas de ayuda a la salud orientadas a África se focalizaban en el control de las enfermedades. La metrópoli no contemplaba el acceso a la atención sanitaria como una prioridad. En 1978, una nueva estrategia – cuidados de salud primarios (SSP) – fue aprobada en la Conferencia de Alma Alta. Promovía una atención global y la participación de la comunidad en los servicios públicos. Este concepto provocó graves confrontaciones entre la OMS y las sociedades multinacionales a propósito de la sustitución de la leche materna y de medicamentos esenciales.
Desde entonces, la “estrategia de cuidados de salud primarios” de 1978 de la OMS pasó a segundo plano tras la retirada de la contribución de los EEUU al presupuesto de la OMS en 1985. Ello causó el retorno a las estrategias de programas verticales de los años 1950 para los países en desarrollo. Un año después de la Conferencia de Alma Alta había argumentos a favor de una reducción de la extensión de la atención primaria hacia el control de 4 o 5 enfermedades; una estrategia llamada “cuidados sanitarios primarios selectivo”. La Fundación Rockefeller y la UNICEF declararon que el sector público debería ser selectivo en los servicios ofertados. Los profesionales criticaron esta política “selectiva” argumentando que la atención global, que incluía también como objetivo el control de esas mismas enfermedades a la vez que ofrecía un acceso a la atención sanitaria en general, acarreaba el mismo coste que los cuidados sanitarios selectivos. Pero, no lograron modificar la política de los EEUU, que inmediatamente fue apoyada por el Banco Mundial. El Banco Mundial rechazó como no pertinente “la provisión de cuidados globales de salud en los servicios públicos”. Muchos intelectuales apoyaron esta perspectiva neoliberal. Diversas publicaciones dibujaron la atención sanitaria pública como ineficaz. Estas “instrucciones científicas” promovían la privatización de la atención sanitaria separando el adquiriente (paciente) del suministrador (hospitales, centros de salud); la gestión autónoma de los hospitales públicos; servicios sub-contratados; iniciativas privadas de financiación. Las instituciones financieras (FMI, BM, etc.), los donantes y las agencias de ayuda bilateral condicionaban sus préstamos a la aceptación de limitar la distribución de la atención al control de las enfermedades (lo que se llama “jerarquización de prioridades”). Los gobiernos africanos debían aceptarlo.
La Organización Mundial del Comercio (OMC) reforzó la privatización de los cuidados sanitarios y abrió el mercado de la salud de los países en desarrollo a las industrias occidentales de atención sanitaria. En 1995, el acuerdo WTO-GATT sobre el comercio y los servicios impidió a los gobiernos firmantes que ofrecieran bienes y servicios subsidiados en el sector de la salud en el que hay una demanda de mercado. La asistencia internacional al desarrollo (donantes) estableció alianzas con el sector privado, que recibió una parte de la ayuda. La mayoría de estas alianzas eran partenariados publico-privado específicos para una enfermedad, llamados “iniciativas globales de salud”. En 2004, de 79 iniciativas, al menos 20 eran partenariados para vacunas, medicamentos, etc. Actualmente, más de 100 PPP han comenzado docenas de programas de control de enfermedades a nivel mundial. La proporción de asistencia al desarrollo desembolsada vía iniciativas globales de salud ha aumentado enormemente a lo largo del último decenio, como la asistencia total al desarrollo en el sector de la salud en su conjunto, de más de 6 mil millones de dólares US en 1999 a 16,7 en 2006. El crecimiento más rápido ha sido el de la financiación de programas contra el VIH/SIDA, que pasó de 1,5 mil millones 2002 a 8,3 en 2006. Ello ha desplazado la porción de la asistencia al desarrollo en el sector de la atención primaria que ha descendido de un 25% al 15% en el mismo periodo. El resultado de toda esta “generosidad” es el debilitamiento de los sistemas nacionales de salud necesarios para dar una respuesta eficaz a la atención sanitaria y a la prevención de todas las enfermedades.
Los grandes donantes están creando sistemas específicos para el sida y otras enfermedades que están en competición para trabajadores de la salud, comparten la misma infraestructura, piden un trabajo suplementario al personal público (exigencia de informes) y drenan recursos esenciales. Los programas de las Iniciativas globales de salud, gestionados verticalmente, tienen la capacidad de minar los sistemas de atención sanitaria de la población y, en consecuencia, agrandan la falta de equidad en el ámbito de la salud.
La reforma neoliberal en África
Estas políticas neoliberales han contribuido a la pérdida de las posibilidades de acceso a la atención sanitaria y han hacho más grave y profundo el problema de la satisfacción de unas necesidades humanas fundamentales, que tienen que ver con la vida y la muerte, de las poblaciones vulnerables. Algunos efectos de estas políticas en África son:
1. Recortes en los presupuestos de salud e introducción del pago por parte del usuario. En los años 1980 y 1990, los programas de ajuste estructural (PAS) culminaron en recortes en los presupuesto del sector sanitario y en la introducción del pago de honorarios por los servicios médicos. La reducción de los gastos por parte del gobierno en el ámbito sanitario limitó aún más las escasas opciones de atención sanitaria de los pobres. El resultado fue que los pobres no accedían a tratamientos sanitarios. Las consecuencias trágicas de los PAS en el terreno sanitario se hacen sentir aún hoy día.
2. Limitación de los servicios públicos comunes, orientados únicamente a los pobres, por lo que la separación entre ricos y pobres aumenta, debilitando los servicios públicos y el sistema de salud.
3. Reducción del espacio del bien común limitando la atención sanitaria al control de cierto número de enfermedades, excluyendo los determinantes sociales de la salud. Siendo como eran sobre todo suministradores, los gobiernos se han convertido en simples “intendentes” que dirigen reglamentariamente la atención sanitaria y la supervisan. La focalización en el control de las enfermedades ha sobrecargado ha ocupado la primera línea. Programas de control de enfermedades financiados por países occidentales representan un mercado para el desarrollo de nuevos productos de las sociedades farmacéuticas que no tenían intereses en un mercado público de salud que ofrece sobre todo medicamentos genéricos y esenciales.
4. Privatización de los servicios de salud y autonomía de la gestión del hospital. La transferencia de la atención sanitaria desde el sector público al privado con fines lucrativos está en el corazón de la política neoliberal. Hasta se intenta que el dinero público financie la atención sanitaria privada. Suministradores de servicios extranjeros apuntan a los sectores rentables o a los de rentas elevadas. La privatización acrecienta la desigualdad de acceso a la sanidad, al favorecer a quienes tienen recursos para pagarse los cuidados sanitarios. La privatización favorece el drenaje de recursos humanos, del personal profesional, del sector público al privado, debilitando aún más el sistema nacional de salud.
5. La liberalización de los servicios de salud significa que las sociedades extranjeras son tratadas como sociedades locales y que los gobiernos dejen de controlar el sector. GATS (liberalización de los servicios) pretende que los gobiernos no ofrezcan servicios subsidiados. El sector público debe entrar en competición con el privado. La liberalización de los servicios está en marcha en África. Sociedades internacionales de atención sanitaria que buscan oportunidades de acceso a otros mercados hacen presión sobre los gobiernos a favor de la liberalización del sector sanitario. GATS es una puerta de entrada para ellas.
6. Comercialización de los cuidados sanitarios. Se está desarrollando un mercado de cuidados de salud, equipamientos médicos, medicinas. Fundaciones caritativas y ONG son utilizadas a menudo como medios para privatizar y hacer que el mercado madure. Se trata de un mercado creciente y atractivo, así como de una oportunidad de inversión para actores privados, dado que la clase media creciente es capaz de pagarse los servicios sanitarios.
7. Ayuda privada extranjera: partenariados público-privado (PPP). Donantes han establecido PPP para enfermedades específicas en las que el sector privado es llamado Iniciativas globales de salud. Han absorbido una gran parte de la ayuda internacional extranjera.
8. El reforzamiento de los derechos de propiedad intelectual (DPI) (patentes, derechos de aduana, exclusividad de datos, etc.) en los acuerdos comerciales constituye una barrera para el acceso a medicamentos genéricos baratos y de calidad. Como la mayoría de los servicios de salud son pagados por el bolsillo del paciente, los precios de los medicamentos son un factor crucial para determinar el nivel de la atención sanitaria. El sistema actual de patentes retrasa la competencia entre los productores de genéricos baratos, aumentando los precios de medicamentos en una media de 40 a 80%. El precio elevado limita la capacidad de los gobiernos y de los pobres para pagarlos, debilitando en consecuencia los sistemas de salud. Además, una protección creciente de los derechos de propiedad impide también que los países en desarrollo establezcan su propia industria farmacéutica.
9. Límite o ahogo del control y de la reglamentación por parte del Estado. La desreglamentación de la salud impide a los países africanos proteger sus servicios de salud, dando plenos poderes a las sociedades a la vez que limita la intervención del Estado.
10. Persuasión de los méritos de esta política. Un “enfoque científico dudoso” esta al servicio de estas políticas de las que sacan provechos las sociedades e instituciones internacionales. Profesores presentados como “consejeros científicos al servicio de la privatización han descrito la atención sanitaria pública como ineficaz, burocratizada y pasiva y han promovido la privatización de la atención sanitaria, disponiendo para ello de todos los medios de publicidad y propaganda.
Consecuencias de esta política para África
África no alcanzará de aquí al año 2015 ninguno de los Objetivos del Milenio en lo relativo a la atención sanitaria.
La limitación de los servicios públicos sanitarios a un número limitado de enfermedades ha sido un fracaso, incluso en el caso de esas enfermedades como el VIH/SIDA que han recibido cuantiosas inversiones. El número de adultos que tiene VIH/SIDA es estable desde 2.000: 33 millones. Pero cada año hay 2,7 millones de nuevas infecciones (2007). La incidencia de la tuberculosis en África ha aumentado un 47% de 1990 a 2007.
En África, el 48 % (cerca de la mitad de la población) no tiene acceso a medicamentos esenciales; netamente por debajo de los objetivos fijados para 2010 (100 %), y esto ya en 2012. La autonomía de la gestión de los hospitales conduce a reservar los cuidados sanitarios hospitalarios al 20 % de los pacientes que constituyen la clase media.
Despilfarro de dinero y de personal a causa de la burocratización de la ayuda internacional.
ONG y otras organizaciones “sin ánimo de lucro” han sido utilizadas, a veces sin que ellas tuvieran conciencia de ello, como etapa intermedia entre el servicio público y la privatización completa de la atención sanitaria, contribuyendo así al mercado de la atención sanitaria.
Los gastos derivados de la atención sanitaria son la causa primera de la caída de las familias en la pobreza (tanto en África como en el resto del mundo).
¿Qué puede hacerse para reforzar los sistemas de salud?
Luchas contra la privatización de la financiación de la atención sanitaria en nuestro propio país y en el mundo entero. Oponerse a la comercialización de los servicios públicos, incluyendo en ellos la salud. Participar en el desarrollo de servicios de salud no comercializados con un objetivo social. Trabajar en el desarrollo de sistemas de salud locales e integrados. Participar en organismos profesionales y socio-políticos que se preocupan por la equidad en el acceso a la atención sanitaria.
Desarrollar puentes entre la comunidad académica y organizaciones socio-políticas preocupadas por el aspecto social de los servicios sanitarios.
Luchar por la investigación y educación sanitaria desligada de intereses privados.
Contribuir al desarrollo del profesionalismo en las universidades que actualmente está minado por cierto “cientifismo” al servicio de sociedades privadas.
Begoña Iñarra
Fuente: Forum d’Action, nº 58, mars 2012 (Africa Europe Faith and Justice Network)
